ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N _______________ от "_____" ______________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
N п/п | Код услуги | Вид государственной услуги (услуги) |
1. | Наименование государственной услуги (услуги): _____________________________________________________ _____________________________________________________ Льготная категория ____________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________________________________________________ | |
2. | Наименование государственной услуги (услуги): ______________________________________________________ ______________________________________________________ Льготная категория _____________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _______________________________________________________ | |
3. | Наименование государственной услуги (услуги): ______________________________________________________ ______________________________________________________ Льготная категория _____________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _______________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
сведения о составе семьи: <*>
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Место рождения |
________________
<*> Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
┌═══‰
│ │ почтовое отделение ______________________________________________
└═══… (номер почтового отделения)
┌═══‰
│ │ кредитную организацию ______________________________________________
└═══… (наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен о доступности обработки персональных данных органом
(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу),
необходимых для предоставления государственной услуги (услуги), в
соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", а также об обеспечении этим органом (учреждением)
принятия необходимых мер (правовые, организационные и технические) для
защиты персональных данных в процессе обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуги), обязуюсь в срок, предусмотренный