┌══════════════════════════════┬═════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ "Укрытие" │Предъявитель удостоверения имеет │
│ м.п. │ право на меры социальной │
│ участника ликвидации │ поддержки, установленные │
│ последствий катастрофы │ Законом Российской Федерации │
│на Чернобыльской АЭС в 19__ г.│ "О социальной защите граждан, │
│ │подвергшихся воздействию радиации│
│ Серия Р N ___ │ вследствие катастрофы на │
│ │ Чернобыльской АЭС" │
│┌════════‰ Фамилия ___________│ │
││ │ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО │
││ │ Имя _______________│ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ │
││ │ │ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
││ │ Отчество __________│_________________________________│
│└════════… │ (орган, выдавший удостоверение) │
│ Личная подпись ____│_________________________________│
│ │ (должность) │
│ Дата выдачи │_________________________________│
│ "__" ______ 20__ г.│ (Ф.И.О., подпись руководителя │
│ │ (заместителя руководителя) │
│ │ органа) │
│ │ │
│ М.П. │М.П. │
└══════════════════════════════┴═════════════════════════════════…