┌══════════════════════════════┬═════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │Предъявитель удостоверения имеет │
│ │ право на меры социальной │
│ участника ликвидации │ поддержки, установленные │
│ последствий катастрофы │ Законом Российской Федерации │
│на Чернобыльской АЭС в 19__ г.│ "О социальной защите граждан, │
│ │подвергшихся воздействию радиации│
│ Серия Р N ___ │ вследствие катастрофы на │
│ │ Чернобыльской АЭС" │
│┌ ═ ═ ═ ═‰ Фамилия ___________│ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО │
││ фото │ Имя _______________│ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ │
│ 3 х 4 см │ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
││ │ Отчество __________│_________________________________│
│└ ═ ═ ═ ═… │ (орган, выдавший удостоверение) │
│ Личная подпись ____│_________________________________│
│ │ (должность) │
│ Дата выдачи │_________________________________│
│ "__" ______ 20__ г.│ (Ф.И.О., подпись руководителя │
│ │ (заместителя руководителя) │
│ │ органа) │
│ │ │
│ М.П. │М.П. │
└══════════════════════════════┴═════════════════════════════════…