Председателю Государственного
комитета Республики Мордовия
по труду и занятости населения
______________________________
(Ф.И.О.)
______________________________
Заявление
Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи единовременную выплату в
размере ___________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
О себе и членах своей семьи, намеренных получить пособие, сообщаю
следующие сведения.
1. Сведения об участнике Программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________.
1.2. Число, месяц, год рождения __________________________________________.
1.3. Место рождения ______________________________________________________.
1.4. Семейное положение __________________________________________________.
Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) _____________
___________________________________________________________________________
1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________
____________________________, серия ______ N ____________ когда и кем выдан
__________________________________________________________________________.
1.6. Свидетельство участника Программы N _______________ когда и кем выдано
__________________________________________________________________________.
1.7. Состою на регистрационном учете с "___" ___________ 20__ г. по адресу:
__________________________________________________________________________.
1.8. Реквизиты счета, открытого участником Программы в кредитном
учреждении:
Наименование банка ________________________________________________________