В Департамент финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
субъекта малого или среднего предпринимательства - индивидуального предпринимателя о предоставлении субсидии
Ознакомившись с условиями предоставления субсидии на субсидирование части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров, |
Наименование, номер и дата договора купли-продажи оборудования: | |||
Наименование поставщика: | |||
Наименование оборудования: | |||
Стоимость оборудования: | рублей | ||
Сумма софинансирования: | рублей | ||
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата регистрации индивидуального предпринимателя, основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации:
________________________________________________________________________
Адрес места жительства / почтовый адрес: _______________________________________
ИНН: _____________________
Банковские реквизиты: __________________________________________________________
Виды осуществляемой деятельности __________________________________________
(виды деятельности по ОКВЭД - с расшифровкой)
Телефон/факс: _______________________, e - mail : _____________________
Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации индивидуального предпринимателя (если индивидуальный предприниматель зарегистрирован в текущем календарном году), составил:
________________________________________________________________рублей.
Среднесписочная численность постоянных работников за предшествующий календарный год, или средняя численность за период, прошедший со дня государственной регистрации индивидуального предпринимателя (если индивидуальный предприниматель зарегистрирован в текущем календарном году), составила: _______________________________________человек.
Применяемая система налогообложения (нужное подчеркнуть):
общая система налогообложения;
для сельскохозяйственных производителей (единый сельскохозяйственный налог);
упрощенная система налогообложения;
патентная система налогообложения;
в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности.
Настоящим подтверждаю, что:
не нахожусь в стадии несостоятельности (банкротства);
не являюсь получателем аналогичной поддержки из средств окружного или местного бюджетов, срок оказания которой не истек;
не признан (а) в течение последних трех лет допустившим (ей) нарушение порядка и условий оказания поддержки _______________________________________________ (указать вид поддержки и ее источник), в том числе, не обеспечившим (ей) целевого использования средств поддержки (указать в случае получения ранее поддержки);
не являюсь в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации;
не осуществляю производство и реализацию подакцизных товаров;
не осуществляю добычу и реализацию полезных ископаемых.
Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной, и не возражаю против доступа к ней лиц, участвующих в рассмотрении документов на предоставление государственной поддержки.
Я даю согласие Департаменту финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа на обработку, распространение и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления настоящей субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов документов, указанных в пункте 3.6 Порядка субсидирования затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров , утверждённого Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от_______________2012 года N ____.
Индивидуальный предприниматель ______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата ___________
МП (заверяется при наличии печати)
Дата регистрации заявления "_____"_________ 20___ г. Рег. N ______
(заполняется ответственным лицом Управления экономики Департамента финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа, принявшим заявление)
_________________ ___________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)