1. Получатель _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя)
_____________________________________________________________________
(адрес заемщика)
Паспорт: серия _________ N _________________
выдан _______________________________________________________________
(когда)
_____________________________________________________________________
(кем)
________________________
(подпись)
"___" __________ 20___ г.
2. Уполномоченный орган
Руководитель
_________________________
(подпись)
"___" __________ 20___ г.