Утверждаю:
_________________________________
(подпись руководителя учреждения)
________________
(дата)
АКТ обследования материально-бытового положения семьи
от ____________
1. Сведения о заявителе, доходах и составе семьи
Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория заявителя _______________________________________________________
(пенсионер, инвалид, многодетная (одинокая) мать и др.)
Состав семьи (лица, связанные родством и (или) свойством, к которым
относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их
дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и
падчерицы): <1> ______чел.
Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы, учебы | Вид дохода <2> | Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях) |
Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) в месяц составляет ____________ рублей <3>.
Величина прожиточного минимума семьи (одиноко проживающего гражданина) в месяц составляет ____________ рублей <4>.
________________
<1> В состав семьи не включаются: военнослужащие, проходящие военную службу по призыву в качестве сержантов, старшин или матросов, а также военнослужащие, обучающиеся в военных образовательных учреждениях профессионального образования и не заключившие контракта о прохождении военной службы; лица, отбывающие наказание в виде лишения свободы, лица, в отношении которых применена мера пресечения в виде заключения под стражу, а также лица, находящиеся на принудительном лечении по решению суда; лица, находящиеся на полном государственном обеспечении (ст. 14 Федерального закона от 05.04.2003 N 44-ФЗ).
<2> Перечень видов дохода установлен постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 N 512.
<3> Размер дохода определяется в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 05.04.2003 N 44-ФЗ.
________________
<4> Величина прожиточного минимума семьи определяется как сумма величин прожиточных минимумов по соответствующим социально-демографическим группам населения, к которым относится каждый из членов семьи, деленная на число членов семьи (ст. 2 закона области от 01.03.2005 N 1236-ОЗ).