Образец
____________________________________________
(наименование уполномоченного органа, адрес)
от ________________________________________,
проживающему(ей) ___________________________
____________________________________________
Паспорт: серия ____________ N ______________
выдан (кем) ________________________________
____________________________________________
Дата выдачи ________________________________
Телефон: ___________________________________
____________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия
заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу _______________________________________________,
телефон: ____________, паспорт: серия ________ номер _________ выдан ______
________________________________________ дата выдачи ______________________
государственную социальную помощь в виде единовременной материальной помощи
в связи с тем,
что _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход семьи, состоящей из
_____ человек, составил __________________ тыс. рублей, доход в натуральной
форме (в виде товаров, работ, услуг) составил ________________ тыс. рублей.
(Доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина учитываются
до вычета налогов и сборов в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля
2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода
семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими
и оказания им государственной социальной помощи").
Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы, учебы | Вид дохода | Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях) |
Итого |