Руководителю
__________________________________________
(наименование образовательной организации)
__________________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
_________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
проживающего по адресу: __________________
номер телефона ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу организовать для моего ребенка ______________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка)
обучение на дому/в медицинской организации с использованием дистанционных
технологий в период с "___" _______ 20__ г. по "___" ________ 20__ г.
Основание: заключение медицинской организации, выданное "___" _______
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
К заявлению прилагаю копию заключения медицинской организации.
Дата ______________/__________________________
(подпись) (Ф.И.О.)