Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
____________________________________________________________________________________________________________________________
(место службы (работы) и занимаемая должность)
__________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _________________________________________
(адрес места жительства и (или) регистрации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________,
сообщаю, что в отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г.
__________________________________________________________________
(мною, супругой (супругом), несовершеннолетним ребенком2)
__________________________________________________________________
приобретен(но, ны) ___________________________________________
(земельный участок, другой объект недвижимости,
__________________________________________________________________
транспортное средство, ценные бумаги, акции (доли участия,
__________________________________________________________________
паи в уставных (складочных) капиталах организаций)
на основании ______________________________________________________
(договор купли-продажи или иное
1 Справка подается, если сумма сделки превышает общий доход лица и его супруги (супруга) за три последних года, предшествующих совершению сделки, вместе со справками о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей.
2 Если сделка совершена супругой (супругом) и (или) несовершеннолетним ребенком, указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства и (или) место регистрации соответственно супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка.
__________________________________________________________________
предусмотренное законом основание приобретения права собственности 3)
Сумма сделки _______________________________________________ рублей.
Источниками получения средств, за счет которых приобретено имущество, являются4: ______________________________________________
__________________________________________________________________