649000, г.Горно-Алтайск, ул.Чаптынова, 24 от ___________________________________ (наименование или Ф.И.О. соискателя лицензии)
__________________________________
(адрес)
_____________ (тел.)________________________(факс)
_______________________________(эл.почта)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"_________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. соискателя лицензии, сокращенное наименование
_____________________________________________________________________________
или данные документа удостоверяющие личность соискателя лицензии)
ОГРН__________________________________ИНН__________________________________
Свидетельство о государственной регистрации серия ____ N ____ от _________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе серия ____ N __ от ____________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _____________________________________________________________________________
Просит предоставить лицензию на осуществление деятельности _____________________________________________________________________________
(указать вид лицензируемой деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,
_____________________________________________________________________________
составляющих лицензируемый вид деятельности)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Соискатель лицензии подтверждает достоверность и полноту представленной информации о себе и своей деятельности.
Приложения:
1). Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.
2). Копии документов, перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, в том числе документов, наличие которых при осуществлении лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами.
3). Опись прилагаемых документов.
4). Доверенность представителя N ____ от ____________ (если заявление подписывается представителем).
" ____ " ____________ 20 ____ г.
____________________________ ____________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)