Внутренняя сторона:
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ │ │
│ Почетный знак │В соответствии с указом Губернатора │
│ Новгородской области │ Новгородской области │
│ │ от _______ N ________ │
│ │ │
│ │ _________________________________ │
│ (изображение знака) │ (фамилия) │
│ │ __________________________________ │
│ │ (имя) │
│ │ __________________________________ │
│ │ (отчество) │
│ │ │
│ "ЗА ВЕРНОСТЬ │ НАГРАЖДЕН(а) │
│ РОДИТЕЛЬСКОМУ ДОЛГУ" │Почетным знаком Новгородской области│
│ │ "ЗА ВЕРНОСТЬ РОДИТЕЛЬСКОМУ ДОЛГУ" │
│ │ │
│ │ │
│ │Губернатор │
│ │Новгородской области │
│ │ │
│ N 000000 │ МП ________ _____________ │
│ │ (подпись) (ФИО) │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…