Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта (с изменениями на 22 марта 2021 года)

1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ, ПРЕТЕНДУЮЩЕМ НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА, И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ <1>

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Родственные отношения

Место работы и должность (обучения)

Образование

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу

1.

Заявитель

2.

3.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу

1.

2.

3.

2. ОЦЕНКА СИТУАЦИИ

Материальное положение (заполняется со слов, учитывается личное подсобное хозяйство) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Отношения с членами семьи ________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Сложности в семье ________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Возможности (потенциал) __________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

3. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ГРАЖДАНИНА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ

N п/п

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)

месяц

месяц

месяц

доход за 3 месяца

1.

1.

2.

3.

2.

1.

2.

3.

Указываются все члены семьи

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ____________ рублей, удержанные по исполнительному листу N ____________

от ______________ в пользу _________________________________________________

     (Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Совокупный доход семьи за 3 месяца ____________________________ рублей.

Среднедушевой доход семьи за 3 месяца _________________________ рублей.

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ___________ кв. м; число комнат _____________.

Форма собственности: _____________________________________________________.

Качество дома ____________________________________________________.

(кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный и т.д.)

Благоустройство жилища ___________________________________________________.

     (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

4. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ И ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ

ГРАЖДАНИНУ И ЧЛЕНАМ СЕМЬИ НА ПРАВЕ ЛИЧНОЙ СОБСТВЕННОСТИ

Вид имущества

Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)

Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид): ___________________

заявитель ________________________________________________________________

супруг (супруга) ___________________________________________________________

дети _____________________________________________________________________

другие родственники ______________________________________________________.

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта в течение 15 календарных дней со дня их наступления.

________________

(дата)

___________________

(Ф.И.О.)

___________________

(подпись заявителя)

Специалист

КУ ВО "УСЗН" ________

_________________

_________________

(городского округа

город Нововоронеж,

Борисоглебского городского

округа, районов г. Воронежа

и Воронежской области)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.