(введено Постановлением администрации Магаданской области от 14.11.2013 N 1117-па)
(форма)
_______________________________________________
(орган местного самоуправления муниципального образования
Магаданской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в виде социальной выплаты для проведения капитального ремонта поврежденных жилых помещений в связи с чрезвычайной ситуацией
Прошу включить меня _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения __________ года, место рождения ____________________________
__________________________________________________________________________
(страна, республика)
_________________________________________________________________________,
(край, область), город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность, - ______________, серия _______________
(вид документа)
номер _______________, выдан _____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"_____" _____________ г., зарегистрирован(а) по месту
жительства по адресу: ____________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту жительства)
__________________________________________________________________________
(проживающий по адресу)
в список граждан, имеющих право на получение меры государственной
поддержки в виде социальной выплаты для проведения
капитального ремонта поврежденных жилых помещений в связи с чрезвычайной
ситуацией, вызванной наводнением в Магаданской области в августе 2013 года
на территории муниципального образования
________________________________.
Я даю согласие на обработку персональных данных и на получение органом
местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки
представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от
соответствующих органов государственной власти и органов местного
самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм
собственности.
Контактная информация:
Адрес: _____________________________________, т. _____________________
Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):
1. __________________________________________________________________;
2. __________________________________________________________________;
3. __________________________________________________________________;
4. __________________________________________________________________;
5. __________________________________________________________________.
Подтверждаю, что я ознакомлены с порядком и условиями получения
социальной выплаты и обязуемся их выполнять.
_______________ ______________________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)