(в редакции Постановления администрации Магаданской области от 31.10.2013 N 1057-па)
_________________________________________________________________
(орган местного самоуправления муниципального образования Магаданской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность или строительство жилья
Прошу включить меня _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения _____________ года, место рождения ________________________,
__________________________________________________________________________
(страна, республика)
_________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ________________, серия _______________
(вид документа)
номер __________________, выдан _________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
"_____" _________________ _____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства
по адресу: ______________________________________________________________,
(полный адрес регистрации по жительства)
__________________________________________________________________________
(проживающий по адресу)
и членов семьи, имеющих право на получение меры государственной поддержки
в денежной форме в виде социальной выплаты на приобретение жилого
помещения в собственность или строительство жилья совместно со мной
(указываются сведения о членах семьи):
1. ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
2. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ____________________________________________________
3. ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
4. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
в список граждан, имеющих право на получение меры государственной
поддержки в денежной форме в виде социальной выплаты на приобретение
жилого помещения или строительство жилья в связи с утратой жилого
помещения в результате наводнения, произошедшего в августе 2013 года на
территории муниципального образования ___________________________________.
Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем согласие на
обработку персональных данных и на получение органом местного
самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною
сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих
органов государственной власти и органов местного самоуправления,
предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.
Контактная информация:
Адрес: ____________________________________, т. _____________________.
Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):
1. __________________________________________________________________;
2. __________________________________________________________________.
Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и
условиями получения социальной выплаты и обязуемся их выполнять.
____________________________ ______________________ ______________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны {заполняется
членами семьи):
1) ________________________________________________ _____________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
2) ________________________________________________ _____________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
3) ________________________________________________ _____________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
4) ________________________________________________ _____________________.
(Ф.И.О.) (подпись)