(в ред. Постановления администрации Магаданской области от 31.10.2013 N 1056-па)
___________________________________________________________
(орган местного самоуправления муниципального образования
Магаданской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме в виде предоставления жилого помещения
Прошу включить меня, _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения _______________________________________ года, место рождения
__________________________________________________________________________
(страна, республика)
_________________________________________________________________________,
(край, область), город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность, __________________ , серия ____________
(вид документа)
номер _______________, выдан ____________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
"_____" ________________ ______ г., зарегистрирован(а) по месту
жительства по адресу: ____________________________________________________
(полный адрес регистрации по месту жительства)
__________________________________________________________________________
(проживающий по адресу)
и членов семьи, имеющих право на получение государственной поддержки в
натуральной форме в виде предоставления жилого помещения совместно со мной
(указываются сведения о членах семьи):
1. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
2. ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
3. ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
4. _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
в список граждан, претендующих на получение меры государственной поддержки
в натуральной форме в виде предоставления жилого помещения в связи с
утратой жилого помещения в результате наводнения, произошедшего в августе
2013 года на территории муниципального образования ______________________.
Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем согласие на
обработку персональных данных и на получение органом местного
самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною
сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих
органов государственной власти и органов местного самоуправления,
предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.
Контактная информация:
Адрес: ____________________________________, т. ______________________
Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):
1. __________________________________________________________________;
2. __________________________________________________________________.
Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и
условиями получения меры государственной поддержки в натуральной форме в
виде предоставления жилого помещения и обязуемся их выполнять.
____________________________ ______________________ ______________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны {заполняется
членами семьи):
1) ________________________________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
2) ________________________________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
3) ________________________________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
4) ________________________________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)