ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА" (с изменениями на: 06.11.2012)

┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                                                                                               │
│                                   ┌══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬═┬══‰                                  │
│ 5.1     Дата выписки пациента     │  │  │   │  │  │   │ │  │                                  │
│         из МУ                     │  │  │   │  │  │   │ │  │                                  │
│                                   └══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴═┴══…                                  │
│                                                                                               │
│                                   ┌══‰                                                        │
│ 5.2     Результат обращения       │  │  1. ВМП оказана:                                       │
│         за ВМП                    │  │  ВМП не оказана по причине:                            │
│                                   └══…  2 - добровольного отказа пациента от ВМП;             │
│                                         3 - рекомендован перевод в другое МУ;                 │
│                                         4 - другие причины                                    │
│                                                                                               │
│                                             ┌══┬══┬═══┬═┬══‰                                  │
│ 5.3     Код диагноза при выписке (по        │  │  │   │ │  │   (основной)                     │
│         МКБ-10)                             │  │  │   │ │  │                                  │
│                                             └══┴══┴═══┴═┴══…                                  │
│                                                                                               │
│                                                   ┌═══┬═┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬═══┬══┬═══┬══┬══‰  │
│ 5.4     Код вида оказанной ВМП с указанием        │   │ │  │  │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │
│         метода                                    │   │ │  │  │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │
│                                                   └═══┴═┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴═══┴══┴═══┴══┴══…  │
│                                                                                               │
│                                                   ┌═══┬═┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰                   │
│ 5.5     Дата проведения оперативного              │   │ │  │  │  │  │  │2 │                   │
│         вмешательства                             │   │ │  │  │  │  │  │  │                   │
│                                                   └═══┴═┴══┴══┴══┴══┴══┴══…                   │
│                                                                                               │
│                                                       ┌═‰                                     │
│ 5.6     Результат                                     │ │ 1 - выздоровление;                  │
│         госпитализации                                │ │ 2 - улучшение;                      │
│                                                       └═… 3 - без перемен;                    │
│                                                           4 - ухудшение;                      │
│                                                           5 - летальный исход                 │
│                                                                                               │
│                                   ┌═════‰                                                     │
│ 5.7     Рекомендовано             │     │    1 - восстановительное лечение; 2 - повторная     │
│                                   │     │    госпитализация                                   │
│                                   └═════…                                                     │
│                                                                                               │
│                                   ┌════════════════════════════════════════════════════════‰  │
│ 5.8     Ф.И.О. должностного       │                                                        │  │
│         лица                      │                                                        │  │
│                                   └════════════════════════════════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                                   ┌════════════════════════════════════════════════════════‰  │
│ 5.9     Наименование              │                                                        │  │
│         должности                 │                                                        │  │
│                                   └════════════════════════════════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                                   ┌═════════════════════════════════‰                         │
│5.10     Подпись должностного      │                                 │             М.П.        │
│         лица                      │                                 │                         │
│                                   └═════════════════════════════════…                         │
│                                                                                               │
└═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

                                          ┌═══┬══┬══┬═══┬═┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬═══┬══┬═══┬══┬══┬══‰
               Талон на оказание на ВМП N │   │  │  │   │ │  │  │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │
                                          └═══┴══┴══┴═══┴═┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴═══┴══┴═══┴══┴══┴══…