ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА" (с изменениями на: 06.11.2012)

┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                                   ┌══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬═┬══‰                                  │
│ 4.1     Дата обращения пациента   │  │  │   │  │  │   │ │  │                                  │
│         в МУ                      │  │  │   │  │  │   │ │  │                                  │
│                                   └══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴═┴══…                                  │
│                                                                                               │
│                           ┌══‰                                                                │
│ 4.2     Код принятого     │  │   1 - госпитализировать;                                       │
│         решения           │  │   2 - не госпитализировать;                                    │
│                           └══…   3 - отсрочить госпитализацию, причину указать в              │
│                                  комментариях                                                 │
│                                                                                               │
│                                   ┌════════════════════════════════════════════════════════‰  │
│ 4.3     Ф.И.О. должностного       │                                                        │  │
│         лица                      │                                                        │  │
│                                   └════════════════════════════════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                                   ┌════════════════════════════════════════════════════════‰  │
│ 4.4     Наименование              │                                                        │  │
│         должности                 │                                                        │  │
│                                   └════════════════════════════════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                                   ┌═════════════════════════════════‰                         │
│ 4.5     Подпись должностного      │                                 │          М.П.           │
│         лица                      │                                 │                         │
│                                   └═════════════════════════════════…                         │
│                                                                                               │
└═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

                                          ┌═══┬══┬══┬═══┬═┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬═══┬══┬═══┬══┬══┬══‰
                 Талон на оказание ВМП N  │   │  │  │   │ │  │  │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │
                                          └═══┴══┴══┴═══┴═┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴═══┴══┴═══┴══┴══┴══…