Департамент здравоохранения Костромской области
Направление N _______ для проведения дообследования
в ____________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения Костромской области)
Дата выдачи "___" __________ 20___ г.
На основании заключения Комиссии по отбору и направлению больных в федеральные специализированные медицинские учреждения и медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета департамента здравоохранения Костромской области (протокол от ____________ N _______)
гражданин _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
Диагноз: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
направляется для проведения дообследования _______________________________
__________________________________________________________________________
(указать необходимый объем обследования)
Председатель Комиссии по
отбору больных для
направления на оказание
высокотехнологичной _____________________ ______________________
медицинской помощи (подпись) (Фамилия И.О.)
М.П.
Направление выдается вместе с выпиской из первичной медицинской документации для направления на проведение дообследования.