ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА" (с изменениями на: 06.11.2012)

┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                         ┌══════════════════════════════════════════════════════════════════‰  │
│ П.1    Наименование ОУЗ │Департамент здравоохранения Костромской области                   │  │
│                         └══════════════════════════════════════════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                         ┌═┬══┬══┬═┬══┬══┬═══┬══‰                                              │
│ П.2     ОКПО ОУЗ        │0│0 │0 │9│5 │6 │ 2 │1 │                                              │
│                         └═┴══┴══┴═┴══┴══┴═══┴══…                                              │
│                                                                                               │
│                         ┌═┬══┬══┬═┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬═┬══┬══┬══┬══‰                         │
│ П.3     ОКАТО ОУЗ       │3│4 │4 │0│1 │0 │ 0 │0 │0 │ 0 │0│  │  │  │  │                         │
│                         └═┴══┴══┴═┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴═┴══┴══┴══┴══…                         │
│                                                                                               │
│                              ┌══┬═┬══┬══┬═══┬══‰                                              │
│ П.4     Почтовый индекс      │1 │5│6 │0 │ 2 │9 │                                              │
│         ОУЗ                  │  │ │  │  │   │  │                                              │
│                              └══┴═┴══┴══┴═══┴══…                                              │
│                                                                                               │
│                              ┌═════════════════════════════════════════════════════════════‰  │
│ П.5     Почтовый адрес ОУЗ   │г. Кострома, ул. Свердлова, 129                              │  │
│                              └═════════════════════════════════════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                                    ┌══════════════════════════════════════════════════‰       │
│ П.6     Адрес электронной почты    │dzako@kmtn.ru                                     │       │
│         ОУЗ                        │                                                  │       │
│                                    └══════════════════════════════════════════════════…       │
│                                                                                               │
│                                   ┌══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬═┬══‰                                  │
│ П.7     Дата оформления           │  │  │   │  │  │   │ │  │                                  │
│         талона                    │  │  │   │  │  │   │ │  │                                  │
│                                   └══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴═┴══…                                  │
│                                                                                               │
│                                   ┌══‰                                                        │
│ П.8     Обращение гражданина за   │  │1 - первичное;                                          │
│         ВМП                       │  │2 - повторное                                           │
│                                   └══…                                                        │
│                                                                                               │
│                              ┌══‰                                                             │
│ П.9     Источник             │1 │ 1 - федеральный бюджет;                                     │
│         финансирования       │  │ 2 - субсидии федерального                                   │
│         оказания ВМП         └══…     бюджета + бюджета субъекта                              │
│                                       Российской Федерации                                    │
│                                                                                               │
│                              ┌══‰                                                             │
│П.10     Направление на ВМП   │0 │ 0 - ОУЗ; 1 - перевод из МУ; 2 - по экстренным               │
│                              │  │ показаниям                                                  │
│                              └══…                                                             │
│                                                                                               │
│                  ┌══════════════════════════‰              ┌═══════════════════════════════‰  │
│П.11.1   Фамилия  │                          │ П.11.2   Имя │                               │  │
│                  └══════════════════════════…              └═══════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                  ┌══════════════════════════‰                                                 │
│П.11.3   Отчество │                          │                                                 │
│                  └══════════════════════════…                                                 │
│                                                                                               │
│                                                ┌══┬═══┬═┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬═══┬══┬═══┬══┬══‰  │
│П.12     СНИЛС (при наличии)                    │  │   │ │  │  │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │
│                                                └══┴═══┴═┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴═══┴══┴═══┴══┴══…  │
│                                                                                               │
│                                 ┌══════════════════════════════════════════════════‰          │
│П.13.1   Наименование страховой  │                                                  │          │
│         компании                └══════════════════════════════════════════════════…          │
│                                                                                               │
│                                         ┌══════════════════════════════════════════════════‰  │
│П.13.2   Номер страхового полиса         │                                                  │  │
│         ОМС                             └══════════════════════════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                                                ┌═══════════════════════════════════════════‰  │
│П.14.1   Код и вид документа, удостоверяющего   │                                           │  │
│         личность                               └═══════════════════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                           ┌═══════════════════════‰                                           │
│П.14.2   Серия и номер     │                       │                                           │
│         документа         └═══════════════════════…                                           │
│                                                                                               │
│                                 ┌══════════════════════════════════════════════════════════‰  │
│П.14.3   Кем и когда выдан       │                                                          │  │
│         документ                └══════════════════════════════════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                                      ┌══┬═══┬══┬══┬═══┬═‰                                     │
│П.15     Адрес                 индекс │  │   │  │  │   │ │                                     │
│         регистрации:                 └══┴═══┴══┴══┴═══┴═…                                     │
│                                                                                               │
│         Республика, край,                                                                     │
│         область,             ┌═════════════════════════════════════════════════════════════‰  │
│         город федерального   │                                                             │  │
│         значения             ├═══════════════════════════════════┬═════════════════════════…  │
│         Город, село          │                                   │                            │
│                              └═══════════════════════════════════…                            │
│                                                                                               │
│                              ┌═════════════════════════════════════════════════════════════‰  │
│         Улица                │                                                             │  │
│                              └═════════════════════════════════════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                                   ┌═════════‰           ┌═════‰                  ┌═════════‰  │
│                               дом │         │   корпус  │     │      квартира    │         │  │
│                                   └═════════…           └═════…                  └═════════…  │
│                                                                                               │
│                              ┌═════════════════════════════════════════════════════════════‰  │
│П.16     Контактный           │                                                             │  │
│         телефон              └═════════════════════════════════════════════════════════════…  │
│                                                                                               │
│                                                                                  ┌═════════‰  │
│П.17      Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП    │         │  │
│         (да/нет)                                                                 │         │  │
│                                                                                  └═════════…  │
└═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…