ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА" (с изменениями на: 06.11.2012)

Приложение N 13
к Административному регламенту

Председателю комиссии Департамента
здравоохранения Костромской области
по отбору больных из числа жителей
Костромской области на консультацию
и (или) лечение в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи
______________________________________
От (Ф.И.О. полностью) ________________
_____________________________________
Число, месяц, год рождения ___________
проживающего в _______________________
______________________________________
______________________________________
контактный телефон: __________________

Заявление

Прошу  организовать   мне   (моему  ребенку)   медицинскую  помощь   в

медицинском учреждении ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

(укажите название медицинского учреждения и город, в котором Вы хотите

получить медицинскую помощь)

__________________________________________________________________________

Число _______ Подпись __________ /___________/ расшифровка подписи