ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА" (с изменениями на: 06.11.2012)

Приложение N 11
к Административному регламенту

Председателю Комиссии департамента
здравоохранения Костромской области
по отбору граждан для направления
на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи
от_____________________________________
_______________ г.р., проживающего по
адресу ________________________________
_____________________________________
паспорт _______________________________

Заявление

Прошу  выдать   мне   на  руки  медицинские   документы,   направление

департамента  здравоохранения,   талон-направление   на   ВМП   для  очной

консультации в ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

С правилами направления в специализированные  медицинские  учреждения,

выполняющие  государственное  задание   по   оказанию  высокотехнологичной

медицинской помощи гражданам Российской Федерации, ознакомлен(а).

Дата _________ 20___ год                     Подпись _____________________