Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА" (с изменениями на: 06.11.2012)





Приложение N 8
к Административному регламенту

ТАЛОН N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

┌══════════════════════════════┬═════════════════┬═══════════════════════‰
│в медицинское учреждение -    │                 │                       │
└══════════════════════════════┴═════════════════┴═══════════════════════…

        ┌═┬══┬══┬══┬═┬══┬══┬═┬══┬══┬══┬═┬══┬══‰      ┌══┬══‰ ┌═┬══‰ ┌══┬═┬══┬══‰
  СНИЛС │ │  │  │  │ │  │  │ │  │  │  │ │  │  │ Дата │  │  │ │ │  │ │  │ │  │  │
        └═┴══┴══┴══┴═┴══┴══┴═┴══┴══┴══┴═┴══┴══…      └══┴══….└═┴══….└══┴═┴══┴══…


1. Код категории льготы      2. Номер страхового полиса ОМС

┌══┬═══┬══‰                  ┌══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬═══┬══┬══┬═══‰
│  │   │  │                  │  │   │  │  │   │  │  │   │  │   │  │  │   │
└══┴═══┴══…                  └══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴═══┴══┴══┴═══…

3. Ф.И.О.

┌═══════┬════════┬════════┬══════════════════┬══┬══┬══┬══┬══┬═══┬═══┬══┬══┬══‰
│4. Пол:│1 - муж.│2 - жен.│ 5. Дата рождения │  │  │  │  │  │   │   │  │  │  │
└═══════┴════════┴════════┴══════════════════┴══┴══┴══┴══┴══┴═══┴═══┴══┴══┴══…

6. Документ, удостоверяющий личность -

(название)

          ┌═══┬══┬══┬═══┬══‰         ┌═══┬══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══‰
    серия │   │  │  │   │  │   номер │   │  │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
          └═══┴══┴══┴═══┴══…         └═══┴══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══…

выдан

7. Адрес регистрации по месту жительства:

                                           ┌══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬═══┬══┬══┬═══‰
8. Код территории                          │  │  │   │  │  │   │  │   │  │  │   │
                                           └══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴═══┴══┴══┴═══…

9. Ф.И.О. сопровождающего

┌════════┬════════┬════════┬═══════════════════┬═══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬═══┬══┬══‰
│10. Пол:│1 - муж.│2 - жен.│11. Дата рождения  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │
└════════┴════════┴════════┴═══════════════════┴═══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴═══┴══┴══…

12. Документ, удостоверяющий личность - паспорт

(название)

             ┌══┬═══┬══┬══┬═══‰            ┌══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══‰
    серия    │  │   │  │  │   │   номер    │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
             └══┴═══┴══┴══┴═══…            └══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══…

Выдан

13. Адрес регистрации по месту жительства:

14. Маршрут следования:

Председатель Комиссии департамента                     М.П

здравоохранения по отбору больных

для направления на оказание ВМП