Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА" (с изменениями на: 06.11.2012)

ВЫПИСКА из первичной медицинской документации для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "___" __________ 20___ г. СНИЛС ____________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________________

3. Пол ___________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства _________________________________

__________________________________________________________________________

5. Контактный телефон ____________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

7. Страховой полис _______________________________________________________

8. Инвалид __________ группы с _______ года

9. Место работы __________________________________________________________

10. Должность ____________________________________________________________

11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение) ___________

__________________________________________________________________________

12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты

(с указанием дат) ________________________________________________________