┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ ┌═‰ ┌═══════════════════════════════‰ │
│ 6.1 Завершение лечения по │ │ 6.2 Отказано │ │ │
│ ВМП │ │ │ │ │
│ └═… └═══════════════════════════════… │
│ │
│ ┌══‰ │
│ 6.3 Реабилитация после │ │ 1. в ЛПУ; │
│ оказания ВМП │ │ │
│ └══… 2. в санаторно-курортном │
│ учреждении │
│ │
│ ┌══┬═┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══‰ │
│ 6.4 Дата принятия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ решения о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ реабилитации └══┴═┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══… │
│ │
│ ┌═‰ │
│ 6.5 Проведена медицинская │ │ 1 - да; │
│ реабилитация │ │ 2 - нет │
│ └═… │
│ │
│ ┌════════════════════════════════════════════════════════‰ │
│ 6.6 Ф.И.О. должностного │ │ │
│ лица │ │ │
│ └════════════════════════════════════════════════════════… │
│ │
│ ┌════════════════════════════════════════════════════════‰ │
│ 6.7 Наименование │ │ │
│ должности │ │ │
│ └════════════════════════════════════════════════════════… │
│ │
│ ┌═════════════════════════════════‰ │
│ 6.8 Подпись должностного │ │ М.П. │
│ лица │ │ │
│ └═════════════════════════════════… │
│ │
└═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═══┬══┬══┬═══┬═┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬═══┬══┬═══┬══┬══┬══‰
Талон на оказание на ВМП N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴══┴══┴═══┴═┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴═══┴══┴═══┴══┴══┴══…