услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции органами
местного самоуправления Республики Алтай
Главе МО
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Организация ______________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
в лице ___________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
действующего на основании ________________________________________________________,
(Устава или доверенности с указанием N , даты выдачи, срока действия)
Место нахождения организации (согласно Уставу) _____________________________________
Адрес электронной почты __________________________________________________________
Расчетный счет N ______________ в отделении ________________________________________
__________________________ банка, БИК ____________________________________________
Телефон/факс _____________________________________________________________________
Просит продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции N _____ от "___" __________ 20__ г., на срок до _______________________________________
Наименование(я) и место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указывается наименование и место нахождения обособленного подразделения, на котором(ых) будет осуществляться розничная продажа алкогольной продукции)
С лицензионными требованиями осуществления розничной продажи алкогольной продукции знаком(а) и в случае продления срока действия лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции обязуюсь их выполнять.
Опись прилагаемых документов:
(указываются прилагаемые документы в соответствии с пунктом 28 настоящего Административного регламента
_____________________ _____________________ ___________________________
(должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата составления: "____" __________ 20____ г.