Директору КУ ВО "УСЗН ________ района (города)"
Воронежской области
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата ______________________________________________
5. Сертификат выдан _______________________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Сведения о представителе _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
9. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами регионального
материнского капитала от ___________________ N ______________
___________________________________________________________________________
__________________________________ ___________________________________
(дата) (подпись заявителя)
________________________________
(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина)
зарегистрировано __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
________________________ ________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами регионального материнского капитала гражданки (гражданина) _____
__________________________________
зарегистрировано __________________ _____________________________
(дата) (номер)
Принял
________________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)