ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О ЗАЧИСЛЕНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ" (с изменениями на: 26.11.2014)

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения о зачислении
несовершеннолетних на социальное
обслуживание в специализированные
учреждения для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации"

 ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. постановления Правительства ЯНАО
от 26.11.2014 N 963-П)

     В _________________________________________________________________________
     (наименование специализированной социальной службы)

ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на социальное обслуживание в специализированную социальную службу

     ___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

     1. Адрес места жительства: ____________________________________________
                                                       (указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)

     ___________________________________________________________________________

     
     2. Адрес электронной почты: ___________________________________________

     3. Состав семьи несовершеннолетнего:

     1) ___________________________________________________________________;
          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
                                        жительства, степень родства)

     2) ___________________________________________________________________;
          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
                                        жительства, степень родства)

     3) ___________________________________________________________________.
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
                                         жительства, степень родства)

     4. Прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание в __________

     ___________________________________________________________________________
                        (наименование специализированной социальной службы)

     5. Причина обращения __________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     
     "____" __________ 20__ г.                               ___________________
                                                                                       (подпись заявителя)

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе  обратиться  с  письменным
     заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     ___________________
       (подпись заявителя)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _____________________________________________

     ---------------------------------------------------------------------------
                     (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _____________________________________________