___________________________________________
(наименование специализированной
социальной службы)
АКТ обследования социально-бытовых условий жизни несовершеннолетнего и его семьи
от ________________ N ________
1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _________________________
2. Возраст, год рождения, место рождения ______________________________
3. Домашний адрес, телефон ____________________________________________
4. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место
жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место
работы, стаж работы, заработок, состоит ли в браке) _______________________
5. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании
несовершеннолетнего _______________________________________________________
6. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, родственные отношения,
возраст, занятость и др.):
1)
2)
3)
7. Сведения о несовершеннолетнем:
а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает общее
базовое образование) ______________________________________________________
б) успеваемость _______________________________________________________
в) занятость в свободное время ________________________________________
г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего _________________
д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним ________________________
е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние
здоровья, имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой
специальности и др.) ______________________________________________________
ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) ____________________
8. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами
семьи _____________________________________________________________________
9. На несовершеннолетнего выплачивается:
пенсия ________________________________________________________________
пособие _______________________________________________________________
алименты ______________________________________________________________
10. Размер и благоустройство жилья ____________________________________
11. Проблемы семьи, факторы социального неблагополучия ________________
___________________________________________________________________________
12. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (социальной,
правовой, педагогической, психологической, материальной) __________________
___________________________________________________________________________
13. Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной
помощи несовершеннолетнему (семье) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист специализированной
социальной службы _____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП "___" __________ 20__ г.