ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 26.11.2014 N 963-П)
В _________________________________________________________________________
(наименование специализированной социальной службы)
ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении несовершеннолетнего на социальное обслуживание в специализированную социальную службу
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
1. Фамилия, имя, отчество заявителя ___________________________________
2. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
3. Адрес места жительства: ____________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
4. Адрес места жительства несовершеннолетнего:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
5. Адрес электронной почты: ___________________________________________
6. Состав семьи несовершеннолетнего:
1) ___________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)
2) ___________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)
3) ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
по месту жительства, степень родства)
7. Прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание
несовершеннолетнего _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в _________________________________________________________________________
(наименование специализированной социальной службы)
8. Причина обращения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы |
1. |
2. |
3. |
4. |
"___" __________ 20__ г. ___________________
(подпись заявителя)
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ___________________ ___________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Фамилия специалиста и подпись | |
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Фамилия специалиста и подпись | |