(в ред. Постановлений Правительства Республики Коми от 24.03.2022 N 134, от 03.03.2023 N 98)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении ущерба, понесенного в результате
изъятия животных и (или) продукции животного происхождения
1. | Для граждан: фамилия, имя, отчество; наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан Для юридических лиц: полное фирменное наименование юридического лица, дата и номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе | |
2. | Для граждан: место жительства Для юридических лиц: место нахождения, юридический адрес | |
3. | Номер лицевого (расчетного) счета для перечисления денежных средств, подлежащих выплате в качестве возмещения ущерба, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации | |
4. | Дата и номер распоряжения Правительства Республики Коми об организации и проведении изъятия животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни | |
5. | Дата и номер акта об изъятии животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни животных | |
6. | Виды и количество изъятых животных и (или) продукции животного происхождения |
Прошу перечислить денежные средства, подлежащие выплате в качестве
возмещения ущерба, понесенного ___________ в результате изъятия животных и
(или) продукции животного происхождения.
_________________
(дата)
_________________ _____________ _____________________________
(должность <*>) (подпись) (Ф.И.О.)
м.п. <*>
--------------------------------
<*> В случае направления заявления юридическим лицом.