Прошу назначить единовременную выплату________________________
Ранее единовременная выплата не назначалась.
Выплату производить через почтовое отделение (подчеркнуть) или на счёт в кредитном учреждении N ________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина (ки)_____________________________
Регистрационный номер заявления__________________________________
Количество документов | Дата | Принял (Ф.И.О., подпись) |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина (ки)_____________________________
Регистрационный номер заявления__________________________________
Количество документов | Дата | Принял (Ф.И.О., подпись) |
Приложение 4
к Административному регламенту
ФОРМА
справки медицинской организации
Ярославской области
Место для штампа |