Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ, ПРОЖИВАЮЩИМ В САХАЛИНСКОЙ
ОБЛАСТИ, СОЦИАЛЬНЫХ ТАЛОНОВ ДЛЯ ПРОЕЗДА НА ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО
ПОЛЬЗОВАНИЯ, КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОЕЗДА ПРИ ВЫЕЗДЕ
НА ЛЕЧЕНИЕ, КОНСУЛЬТАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ В МЕДИЦИНСКИЕ
ОРГАНИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1. Заявитель _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая):
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа | |||
┌═‰ ┌═‰
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
└═… └═…
2. Представитель (представитель заявителя, опекун, попечитель) (нужное