"УТВЕРЖДАЮ"
Глава муниципального образования
Магаданской области
_________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"____" _______________ 20___ г.
М.П.
А К Т
обследования утраченного имущества граждан, пострадавших в результате
__________________________________________________________________________________
Адрес местожительства _____________________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего - главы семьи _________________________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие)__________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Заключение комиссии: имущество утрачено, сумма финансовой помощи пострадавшему составляет ____________ тысяч рублей.
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
__________________ __________________ ________________ ____________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
__________________ __________________ ________________ ____________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
__________________ __________________ ________________ ____________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
С заключением комиссии и суммой финансовой помощи согласен (согласна)
пострадавший _________________________ ________________ ____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)