"УТВЕРЖДАЮ"
Глава муниципального образования
Магаданской области
_________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"____" _______________ 20___ г.
М.П.
А К Т
обследования жилого помещения, поврежденного в результате
__________________________________________________________________________________
Адрес местожительства _____________________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего ______________________________________________________________
Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим ______________________
Жилое помещение (квартира, дом), площадью ________ кв.м, имеет следующие повреждения: __________________________________________________________________________________
Заключение комиссии: размер единовременной материальной помощи пострадавшему составляет ____________ тысяч рублей.
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
__________________ __________________ ________________ ____________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
__________________ __________________ ________________ ____________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
__________________ __________________ ________________ ____________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
С заключением комиссии и суммой единовременной материальной помощи согласен (согласна)
пострадавший
__________________ _____________ _________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)