Министру здравоохранения Иркутской области
_______________________________________________________________________
от ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
_______________________________________________________________________
(полностью день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: г. ______________, ул. _________________,
дом ___, кв. ___, дата регистрации _______, номер телефона ___________.
Данные документа, удостоверяющего личность гражданина: ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года
N 106-ОЗ "О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании
медицинской помощи в Иркутской области" прошу предоставить мне льготное
обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения как
гражданину, страдающему терминальной хронической почечной недостаточностью,
в том числе после трансплантации органов и (или) тканей (подчеркнуть
имеющееся заболевание).
К заявлению прилагаю следующие документы:
N | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 | ||
2 |
Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в
заявлении и документах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Решение о льготном обеспечении лекарственными препаратами для
медицинского применения прошу направить через организации почтовой связи по
адресу (иным способом): ________________________________.
(подпись гражданина) "__" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________