Министру здравоохранения Иркутской области
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________________________________________________
(полностью день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: г. ________________, ул. ___________________,
дом _____, кв. _____, дата регистрации ________, номер телефона ___________
Данные документа, удостоверяющего личность гражданина: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года
N 106-оз "О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании
медицинской помощи в Иркутской области" прошу предоставить мне льготное
обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения как
гражданину, страдающему несахарным диабетом, болезнью Крона,
неспецифическим язвенным колитом, ревматоидным артритом и другими
системными заболеваниями, муковисцидозом, рассеянным склерозом, не
являющемуся инвалидом (подчеркнуть имеющееся заболевание).
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 | ||
2 |
Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в
заявлении и документах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Решение о льготном обеспечении лекарственными препаратами для
медицинского применения, специализированными продуктами лечебного питания,
медицинскими изделиями прошу направить через организации почтовой связи по
адресу (иным способом): ___________________________________________________
(подпись гражданина) "___" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Документы _______________________________ приняты "___" __________ 20___ г.
Регистрационный N ____________________________
Подпись лица, принявшего заявление и документы _____________