(в редакции постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 12.11.2013 N 950-П)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Фамилия ________________________________ Имя ______________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт серия _____ N ___________ выдан __________________ ┌═════════════‰
__________________________________________________________ │ │
(дата выдачи, орган внутренних дел) │ │
__________________________________________________________ │ Фото │
(наименование медицинской организации, номер справки, дата) │ 3 x 4 │
│ │
│ │
└═════════════…
Прошел обучение по программе _____________________________ МП
(категория СМ, наименование инспекции
гостехнадзора
__________________________________________________________
образовательной организации)
Документ о прохождении обучения:
Серия ___________ N ________ от "__" _______ 2__ г.
"__" _________ 2__ г. Личная подпись ______________
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Дата выдачи | Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) | Разрешительные категории | Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение | Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора, печать |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |