(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
(наименование инспекции)
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Дата рождения __________________, место рождения __________________________
(республика,
__________________________________________________________________________,
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
___________________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _______________________________________________________
серия(и) _______________________ номер(а) ________________________________,
выдан(ы) _________________________________________________________________.
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
(окончанием подготовки, срока
___________________________________________________________________________
действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________
______________________________ серия ____________ номер ___________________
Категории (квалификации) _____________________ получал(а) _________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ______________ 2___ г. _______________________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 2___ г. ______________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)
(оборотная сторона заявления)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить
___________________________________________________________________________