ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О ПОЛУСТАЦИОНАРНОМ СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ" (с изменениями на: 26.11.2014)

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению государственной
услуги "Принятие решения о
полустационарном социальном
обслуживании граждан пожилого возраста
и инвалидов в учреждениях социального
обслуживания населения"

 ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. постановления Правительства ЯНАО
от 26.11.2014 N 963-П)

     ___________________________________________________________________________
     (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на полустационарное социальное обслуживание

     ___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству:

     гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

     (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства:

     ___________________________________________________________________________

     (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     3. Адрес электронной почты: ___________________________________________

     4. Состав семьи:

     1) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     2) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     3) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     4) ___________________________________________________________________;
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     5) ___________________________________________________________________.
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
     жительства, степень родства)

     5.  Прошу  зачислить  на  полустационарное  социальное  обслуживание на
     период  с  __________ по __________ с предоставлением следующих видов услуг
     согласно гарантированному перечню:

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     6. Причина обращения

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     
     7.  Отказываюсь  от  представления документов о своих доходах и доходах
     членов  моей  семьи. Согласен(а) на заключение договора на полустационарное
     социальное   обслуживание   на   условиях   полной  оплаты  гарантированных
     социальных услуг.

     (нужное подчеркнуть)

     ___________________
     (подпись заявителя)

     8.   С   порядком  и  условиями  оплаты  полустационарного  социального
     обслуживания, тарифами на предоставление услуг ознакомлен(а).

     ___________________
     (подпись заявителя)

     9. Настоящее заявление заполнено законным представителем:

     ___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места жительства ____________________________________________________
                                                          (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     Вид документа, удостоверяющего личность: _____________ серия ______________
     N __________ дата выдачи ______________ кем выдан _________________________
     ___________________________________________________________________________

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
     ___________________________________________________________________________
     серия _________ N ______________ дата выдачи ______________________________
     кем выдан _________________________________________________________________

     Я  согласен(а)  на осуществление обработки моих персональных данных при
     проведении  сверки с данными различных органов государственной власти, иных
     государственных   органов,   органов   местного   самоуправления,  а  также
     юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых  форм  и форм
     собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе  обратиться  с  письменным
     заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Дата ___________________                  _________________________________
                                                                                 (подпись законного представителя)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _____________________________________________

     ---------------------------------------------------------------------------
     (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _____________________________________________