ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременного пособия при рождении второго и последующих детей
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства
(нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Адрес электронной почты: ___________________________________________
4. Прошу предоставить единовременное пособие при рождении ребенка
__________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
5. Прошу выплату единовременного пособия при рождении ребенка
произвести через:
организацию федеральной почтовой связи ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
кредитную организацию _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер
счета в этой организации)
Дата | Подпись заявителя | |||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста | |
К заявлению прилагаю следующие документы | ||
Перечень | ||
1. | 4. | |
2. | 5. | |
3. | 6. | |
6. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства ________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: ____________ серия ___________
N _________________ дата выдачи ___________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:
___________________________________________________________________________
серия __________ N _________________ дата выдачи __________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ___________________ ____________________________________________
(подпись уполномоченного представителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Фамилия специалиста и подпись | |
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Фамилия специалиста и подпись | |