ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫДАЧИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ О НУЖДАЕМОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ ПОЛНОЦЕННОГО ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ, КОРМЯЩИМИ МАТЕРЯМИ И ДЕТЬМИ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ, А ТАКЖЕ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ, ПРИ НАЛИЧИИ КОТОРЫХ ВЫДАЕТСЯ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение N 3
к Порядку
выдачи заключения врачебной комиссии
о нуждаемости в получении полноценного
питания беременными женщинами, кормящими
матерями и детьми в возрасте
до трех лет по медицинским показаниям
в Воронежской области

Форма справки заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным питанием ребенка в возрасте до трех лет для выдачи одному из родителей ребенка или опекуну

Штамп

учреждения

здравоохранения

СПРАВКА N

Выдана ________________________________________________________________

(Ф.И.О. одного из родителей или лица, их замещающего)

___________________________________________________________________________

(проживающего)

в том, что ребенок _______________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

имеет медицинские показания для обеспечения полноценным питанием: _________

___________________________________________________________________________

(указать диагноз)

Дата рождения ребенка: ________________________________________________

Справка действительна до ______________________________________________

(указать дату)

Председатель ВК: _______________ _____________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)

Члены комиссии: 1. _______________ _____________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)

2. _______________ _____________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)

"___" ___________ 200_ г. Печать ЛПУ

(дата выдачи справки)