ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫДАЧИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ О НУЖДАЕМОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ ПОЛНОЦЕННОГО ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ, КОРМЯЩИМИ МАТЕРЯМИ И ДЕТЬМИ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ, А ТАКЖЕ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ, ПРИ НАЛИЧИИ КОТОРЫХ ВЫДАЕТСЯ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение N 1
к Порядку
выдачи заключения врачебной комиссии
о нуждаемости в получении полноценного
питания беременными женщинами, кормящими
матерями и детьми в возрасте
до трех лет по медицинским показаниям
в Воронежской области

Форма справки заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным питанием беременной женщины

Штамп

учреждения

здравоохранения

СПРАВКА N

Выдана ________________________________________________________________

(Ф.И.О. беременной женщины)

___________________________________________________, проживающей по адресу:

(дата рождения)

__________________________________________________________________________,

в том, что она имеет медицинские показания для обеспечения полноценным

питанием:

___________________________________________________________________________

(указать диагноз)

Взята на учет по беременности __________________ в сроке ______________

(указать дату)

___________________________________________________________________________

(указать срок беременности)

Дата, соответствующая сроку беременности 12 недель, ___________________

Предполагаемая дата родов _____________________________________________

Справка действительна до ______________________________________________

(указать дату)

Председатель ВК: _______________ _____________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)

Члены комиссии: 1. _______________ _____________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)

2. _______________ _____________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)