(в редакции приказа ДСЗ Воронежской области от 08.12.2014 N 3422/ОД)
Директору КУ ВО "УСЗН района" Воронежской области
Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала на получение платных медицинских услуг ребенком (детьми) в медицинских учреждениях на территории Российской Федерации, имеющих право на осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата ______________________________________________
5. Сертификат выдан _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,