Точный
Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РАСПОРЯЖЕНИЯ СРЕДСТВАМИ РЕГИОНАЛЬНОГО МАТЕРИНСКОГО КАПИТАЛА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 21.05.2015)






Приложение 5
к Порядку
распоряжения средствами регионального материнского
капитала на получение платных медицинских услуг
ребенком (детьми) в медицинских организациях на
территории Российской Федерации, имеющих право на
осуществление медицинской деятельности

(введено приказом ДСЗ Воронежской области от 20.05.2014 N 1551/ОД; в редакции приказа ДСЗ Воронежской области от 08.12.2014 N 3422/ОД)


 Заявка о потребности в денежных средствах на распоряжение средствами РМК по району

_________________ на ________ 20__ г.

N п/п

Фамилия, имя, отчество лица, получившего сертификат

СНИЛС

Решение об удовлетворении заявления

Договор

Сведения о получателе
юридическое лицо/ физическое лицо

номер

дата

сумма

номер

дата

наименование получателя: юр. лицо
физ. лицо

ИНН

КПП

расчетный счет

наименование банка получателя

БИК

кор. счет

ссудный счет

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16


Директор КУ ВО "УСЗН" района             ___________   ____________________

(подпись)        (расшифровка)

Главный бухгалтер КУ ВО "УСЗН" района    ___________   ____________________

(подпись)        (расшифровка)

Исполнитель    ______________________    ___________   ____________________

(должность)           (подпись)        (расшифровка)