ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РАСПОРЯЖЕНИЯ СРЕДСТВАМИ РЕГИОНАЛЬНОГО МАТЕРИНСКОГО КАПИТАЛА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (с изменениями на: 21.05.2015)

Приложение 6
к Порядку
распоряжения средствами регионального материнского
капитала на получение платных медицинских услуг
ребенком (детьми) в медицинских организациях на
территории Российской Федерации, имеющих право на
осуществление медицинской деятельности

(введено приказом ДСЗ Воронежской области от 21.05.2015 N 1045/ОД)

Директору КУ ВО "УСЗН ____________________
района (города)" Воронежской области

 Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

___________________________________________________________________________

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата ______________________________________________

4. Сертификат выдан _______________________________________________________

(кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе _______________________________________________

___________________________________________________________________________