Директору КУ ВО "УСЗН"______________ района
___________________________________________
(наименование КУ ВО "УСЗН" района)
___________________________________________
(Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН" района)
от __________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
____________________________________________________________,
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
_____________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность
законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить денежную выплату на приобретение твердого топлива (уголь, дрова) за 201___ год в размере ________% от стоимости необходимого твердого топлива (уголь или дрова), рассчитанной в соответствии с п. 4.1.8 Порядка осуществления денежной компенсации на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг в соответствии со статьей 15 Закона Воронежской области "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области", утвержденного приказом департамента здравоохранения и социального развития Воронежской области от ____.__________ 201_ N ___/ОД.
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях получения денежной выплаты.
Предупрежден(а) о необходимости представления платежных документов, подтверждающих произведенные затраты на приобретение твердого топлива, не позднее 30 календарных дней с даты перечисления денежных средств.
В случае непредставления в установленный срок платежных документов, подтверждающих произведенные затраты на приобретение твердого топлива, обязуюсь возместить добровольно перечисленные денежные средства на приобретение твердого топлива.
"___" __________ 201___ г. Подпись _____________
Заявление принято "__"______ 201__ г. и зарегистрировано в КУ ВО "УСЗН"
района в журнале под N _____.
Специалист _________________________ (Ф.И.О.)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление _________________________ о назначении денежной выплаты на приобретение твердого топлива (уголь, дрова) за 201___ год принято "___"_______________ 201__ г. и зарегистрировано под N _____________.
__________________________________ Ф.И.О.
Подпись специалиста, принявшего документы