Недействующий

ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ РЕГЛАМЕНТЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ КАЗЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ - ЦЕНТРОВ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НАСЕЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ РАЙОНОВ И ЦЕНТРОВ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА АСТРАХАНИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ И ТРУДА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ГОСУДАРСТВЕННОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ" (с изменениями на: 28.06.2016)






Приложение N 1
к административному регламенту

(в редакции Постановления минсоцразвития Астраханской области от 28.06.2016 N 26)

     В ____________________________________

     ______________________________________

     ______________________________________

     от ___________________________________

     ______________________________________

     (Ф.И.О.)

     документ, удостоверяющий личность

     заявителя (законного представителя)

     ______________________________________

     серия ________ N ___________ документа

     выдан ________________________________

     ______________________________________

     (кем и когда выдан)

     место рождения: ______________________

     ______________________________________

     адрес места жительства: ______________

     ______________________________________

     адрес места пребывания (фактического

     проживания): _________________________

     ______________________________________

     телефон (адрес электронной почты)

     _____________________________________,

     действующий в интересах ______________

     (Ф.И.О., дата, место рождения)

     документ, подтверждающий полномочия

     законного представителя ______________

     ______________________________________

     серия _______ N ____________ документа

     выдан ________________________________

     ______________________________________

     (кем и когда выдан)



ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ N _________от "_____" ________________ 20 ___ года


Прошу предоставить мне следующую услугу:

N п/п

Код услуги

Вид услуги

1.

Наименование услуги: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________

2.

Наименование услуги: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

3.

Наименование услуги: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________


Для  назначения услуги предоставляю следующие сведения о составе семьи:

<*>

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Степень родства

Место рождения

     ________________

<*> Данный раздел заполняется только в случае, если  это  предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).

Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

┌═══‰
│   │ почтовое отделение         __________________________________________
└═══…                                   (номер почтового отделения)
┌═══‰
│   │ кредитную организацию      __________________________________________
└═══…                            (наименование банка, филиал, лицевой счет)


Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и

документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден об ответственности за

предоставление  ложной  информации и недостоверных (поддельных) документов.

Уведомлен    о   допустимости   обработки   персональных   данных   органом

(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу), необходимых

для  предоставления  государственной услуги (услуги), в соответствии с п. 4

ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

а  также об обеспечении этим органом (учреждением) принятия необходимых мер