1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _______________________________
Имя _______________________________
Отчество (при наличии) _______________________________
СНИЛС _______________________________
Гражданство _______________________________
Сведения о документе, _______________________________
удостоверяющем личность (вид, _______________________________
дата выдачи, реквизиты) <2> _______________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________
Семейное положение (в браке не _______________________________
состоял (не состояла), состою
в браке, разведен (разведена),
вдовец (вдова)
Адрес места жительства <3> (регион, _______________________________
индекс, населенный пункт, улица, _______________________________
дом, корпус, строение, квартира
(комната)
Реквизиты записи акта _______________________________
о расторжении (заключении) брака <4> (номер записи акта)
(В случае если регистрация записи акта _______________________________
гражданского состояния осуществлена (дата составления записи акта)
компетентным органом иностранного _______________________________
государства, то заявителем указанный (наименование органа, которым
документ предоставляется самостоятельно произведена государственная
в течение 10 рабочих дней со дня регистрация акта гражданского
регистрации заявления) состояния)
_______________________________
(номер записи акта)