Акт расследования причин технологического нарушения
____________ _____________________
(дата) (место составления)
Комиссия в составе председателя:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)
членов комиссии: _________________________________________________________,
_________________________________________________________,
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)
составила акт расследования причин технологического нарушения,
произошедшего на __________________________________________________________
(наименование здания, сооружения, его местонахождение и
принадлежность)
__________________________________________________________________________.
1. ________________________________________________________________________
(краткое описание технологического нарушения с указанием даты и
___________________________________________________________________________
времени суток, когда оно произошло, причины, стоимости причиненного
___________________________________________________________________________
материального ущерба и других данных, характеризующих технологическое
__________________________________________________________________________.
нарушение)
2. ________________________________________________________________________
(состояние объекта перед технологическим нарушением: срок
___________________________________________________________________________
эксплуатации и другие данные, определяющие состояние объекта)
3. ________________________________________________________________________
(мероприятия по устранению последствий технологического нарушения
___________________________________________________________________________
с указанием необходимого оборудования и материалов)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Перечень оборудования (материалов) аварийного запаса,
___________________________________________________________________________
необходимые услуги
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование материально-технических ресурсов, их марка,
___________________________________________________________________________
классификация, количество)
Председатель комиссии ___________________________________
(подпись)
Члены комиссии: _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(подписи)